Mange er enige om at samarbeidet mellom fastleger og spesialisthelsetjeneste ikke fungerer optimalt for dem med psykiske plager.
Studier av integrasjon mellom spesialist- og primærhelsetjenesten har vist lovende resultater i Canada, med raskere og økt tilgang på behandling for psykiske plager, og mer fornøyde pasienter og behandlere. Vi har studert effekten av en slik samhandling her i Norge.
Den 11 juni skrev psykolog og PhD-stipendiat Marit Nymoen et innlegg i Forskersonen.no med tittelen Derfor er det så vanskelig å få hjelp hos psykolog. Hun peker der på den høye avvisningsraten hos mange distriktspsykiatriske sentre (DPS) her til landet, og hvordan fastleger og pasienter møter problemer når pasienter trenger mer oppfølging for psykiske plager enn fastlegen kan gi.
Pål, 45 år har flere plager
Nymoen beskriver i sin kronikk en pasient, Pål, på 45 år, som har en del både fysiske og psykiske plager.
Han har søvnvansker, manglende overskudd til sosiale aktiviteter og familieliv. Han har også slitt med spilleavhengighet, og har kredittkortgjeld som kona ikke vet om. Fastlegen vurderer at en utredning på DPS ville vært nyttig for Pål, men får avslag på henvisningen.
Helsedirektoratet gir ut en veileder om vilkår som ligger til grunn for prioritering av pasienter til psykisk helsevern. I følge denne Prioriteringsveilederen skulle Pål heller ikke vært henvist til DPS i utgangspunktet, da lettere former for depresjon ikke gir rett til behandling.
Som Marit Nymoen mener vi også at det er et problem når pasienter som sliter ikke får den helsehjelpen de trenger. I dette tilfellet er det utfordringene i samhandlingen mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten for psykisk helsevern det pekes på.
For dårlig samarbeid
Pasienter, brukerorganisasjoner og behandlere har påpekt at samarbeid mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten for psykisk helsevern fungerer for dårlig. Helsedirektoratet skriver også i sin prioriteringsveileder at «et nærmere samarbeid mellom kommuner og DPS vil kunne bidra til færre, men adekvate henvisninger til psykisk helsevern, idet problemstillinger kan avklares tidligere og i direkte dialog.»
Prosjektet vårt er inspirert av 25 års arbeid med utvikling av samhandling i Canada.
Der har de jobbet med å forbedre kommunikasjon mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, etablere areaner for samhandling og integrere spesialisthelsetjenester i primærhelsetjenesten.
Undersøkelser har vist at slik samhandling gir symptomforbedring, bedret funksjon, færre dager med sykemelding/tiltak, økt arbeidsdeltakelse, og riktigere bruk av medisiner hos pasienter.
Vi har prøvd ut en samhandlingsmodell for fastleger og behandlere i psykisk helsevern i Groruddalen i Oslo.
Psykolog og psykiater på legesenteret
I prosjektet i Groruddalen skjedde samhandlingen stort sett inne på fastlegekontorene. Ved hvert av på tre fastlegesentre i bydelene Alna, Grorud og Stovner arbeidet en psykolog (i 50prosent) og en psykiater (i 20 prosent) fra DPS Groruddalen.
Her var de tilgjengelige for legene til å drøfte små og store saker, både til avtalt tid og ved tilfeldige møter i gangen eller at man banket på dørene til hverandre når ting dukket opp.
Psykologene var alle spesialister, og hadde erfaring med vurderinger av pasienter henvist til DPS. Denne kompetansen kunne de bruke til å vurdere pasienter; om de burde henvises til psykisk helsevern/DPS, om det var andre tilbud de kunne ha nytte av eller om det var best at psykologen fulgte opp med korte terapiforløp.
Noen ganger var det hensiktsmessig med fellessamtaler, der pasient, fastlege og psykolog eller psykiater var med. Dette var enkelt å få til siden alle var lokalisert sammen. Det ble også holdt jevnlige møter hvor representanter for andre tjenester deltok; Barne- og ungdomspsykiatri (BUP), Avdeling rus og avhengighet (ARA), og ulike kommunale tjenester i bydelen.
Vi analyserer nå resultatene fra forskningsprosjektet, og foreløpige resultater er lovende.
Positive resultater
Vi sammenligner fastlegekontorene som prøvde ut denne samhandlingsmodellen med tre andre legesentre.
På dem som prøvde ut samarbeidet ser vi økt identifisering av psykiske problemer og økt bruk av sykemelding for disse, og redusert langtids sykefravær med bruk av arbeidsavklaringspenger.
Vi jobber med flere analyser av hvordan modellen påvirker andre aspekter av liv, helse og helsetjenestebruk for pasientene.
Både pasienter, fastleger og behandlere var positive til denne samhandlingen og ønsket at den kunne fortsette. Mange nevnte økt tilgjengelighet som en stor fordel. Det var mindre venting og fint å kunne få hjelp et sted man allerede er kjent. Både leger og psykologer rapporterte at de har lært noe av å jobbe sammen på denne måten.
Kunne Pål hatt nytte av slikt samarbeid?
Hvordan ville det sett ut om Pål kom til et legesenter hvor det var et tverrfaglig helseteam slik vi har prøvd ut?
Etter Pål sin første kontakt med fastlege kunne legen banket på døra til psykologens kontor, og bedt om en kort drøfting av Påls situasjon. I denne drøftingen blir de enige om hva fastlegen kan bidra med (somatisk utredning, støttesamtaler, noen ganger kognitiv atferdsterapi, og eventuelt sykemelding), om Pål kan være aktuell for henvisning til DPS, om psykologen skal ta en samtale med Pål eller om de skal ha en felleskonsultasjon for å vurdere saken nærmere.
Kanskje er det andre tilbud som kan være aktuelle. Psykologen har erfaring fra spesialisthelsetjenesten, og kjenner innholdet i prioriteringsveilederen, og kan sammen med fastlegen og Pål komme frem til gode vurderinger for veien videre.
Om prosjektet:
Prosjektet “Shared Care and Usual Health Care for Mental and Comorbid Health Problems” ledes av professor emeritus og psykiater Torleif Ruud. Forskningsprosjekt drives av Avdeling forskning og utvikling i Divisjon Psykisk Helsevern ved Akershus Universitetssykehus (Ahus) i samarbeid med Helsetjenesteforskning ved Ahus og Avdeling for Allmennmedisin ved Universitetet i Oslo.
Hinder for å sette i gang
Det største hinderet for videre implementering av modellen var finansieringssystemet. Når behandlerne fra spesialisthelsetjenesten jobber med pasienter på fastlegekontoret som ikke er henvist, får de ikke bruke takster for spesialisthelsetjenesten.
Primærhelsetjenesten har heller ikke takster som kan brukes av psykolog som arbeider ved helsesenteret. De får da ingen refusjon fra Helfo for dette arbeidet.
Ut fra våre resultater kan det se ut som modellen slår ut positivt for pasientenes arbeidsdeltakelse, og dermed NAV sine budsjetter. Men dette kommer ikke helsetjenestene til gode. I vårt prosjekt ble psykolog og psykiater lånt ut fra et DPS og fastlegene bidro med lokaler og utstyr på egen kostnad.
Det er mye som tyder på at fysisk nærhet mellom helseaktører også bedrer samarbeidet om pasienter. Det er stort potensiale for bedret samarbeid og bedre samlet helsetilbud med en slik modell.
Dersom finansieringssystemene tilrettelegges slik at slike former for samarbeid kan gjennomføres uten lån av ressurser og dugnad, kan mye vinnes både med tanke på kvalitet og effektivitet i helsevesenet, men også med økt tilfredshet for både pasienter og behandlere.
Da ville det også bli enklere for Pål å få den hjelpen han trenger.
