Utfordringen verden står overfor er å finne en balanse mellom et mest mulig normalt liv og beredskapen som kreves for å reagere hurtig og effektivt på økende smittem, skriver kronikkforfatterne.
Utfordringen verden står overfor er å finne en balanse mellom et mest mulig normalt liv og beredskapen som kreves for å reagere hurtig og effektivt på økende smittem, skriver kronikkforfatterne.

Hva vi ikke vet om koronaviruset

KRONIKK: Koronapandemien har utfordret den globale helseforskningen, og tvunget oss til å produsere ny kunnskap i et rasende tempo. For flere sentrale spørsmål trenger vi bedre kunnskap for å forstå pandemiens videre utvikling.

Publisert

I løpet av et halvt år har sentrale spørsmål av betydning for å forstå koronaviruspandemien vært gjenstand for forskning i et tempo uten sidestykke i helseforskningens historie.

Mye ny kunnskap er opparbeidet, men samtidig står flere aspekter ved koronapandemien fortsatt ubesvart.

Hvor mye kan vi åpne opp?

Verdenssamfunnet har kjempet tappert mot viruset. Med noen unntak valgte de fleste land inngripende tiltak i håp om å etablere kontroll over virusets spredning og effekter. De fleste høyinntektsland har nå oppnådd en viss kontroll. Det typiske bildet er at landene opplever noen titalls tilfeller om dagen, og gradvis letter på de strengeste tiltakene.

I Norge balanserer vi hele tiden mellom smitteverntiltak og frihet. Den varme sommeren har vært travel for Oslo-politiet. Folkehelseinstituttet har tidlig påpekt (pdf) at kontroll av sykdommen har vært avhengig av solidariteten mellom dem som bærer mesteparten av tiltaksbyrden (de unge) og dem som bærer mesteparten av sykdomsbyrden (de eldre).

Utfordringen verden står overfor er å finne en balanse mellom et mest mulig normalt liv og beredskapen som kreves for å reagere hurtig og effektivt på økende smitte. Testing, isolering, smittesporing og karantene av nærkontakter (TISK-strategien) etter hvert positive tilfelle står sentralt for å kunne oppnå tilnærmet normal samfunnsaktivitet i pandemien.

Andre land og regioners erfaringer viser imidlertid at virusets spredning raskt kan overskride kapasiteten som trengs for å opprettholde kontroll med sosial distanse, testing og smittesporing. Enkelte har advart mot at for raske gjenåpninger vil føre til oppblomstringer av viruset, nye store utbrudd og klynger av smitte, og at landene igjen vil måtte stenge ulike samfunnsarenaer.

Vi er nå vitne til de første landene og regionene som passer denne beskrivelsen. I Spania har regjeringen måttet stenge to regioner etter nye utbrudd, og i Australia stengte storbyen Melbourne i minst 6 uker fra 8. juli. I de fleste delstatene i USA peker smittetallene i feil retning og California valgte å stenge igjen 13. juli for oppnå kontroll.

Hvilke tiltak fungerer i samfunnet?

En viktig debatt har handlet om hvilke smitteverntiltak som har hatt best effekt. De fleste land ønsker å iverksette de mest kostnadseffektive tiltakene. De mest inngripende tiltakene, som stenging av skoler, er også de dyreste. Disse er også tiltakene hvor det har vært sådd sterkest tvil omkring balansen mellom nytte og kostnad, som i denne artikkelen i The Lancet.

Å besvare spørsmål om effekt med gode studiedesign er utfordrende all den stund beslutningene som oftest tas svært raskt og flere tiltak iverksettes samtidig. En norsk studie med et randomisert kontrollert design viste at det ikke ble noen stor smitte ved å gjenåpne treningsstudioene, men studiens overføringsverdi er preget av å være gjort i en kontekst der det nesten ikke finnes smitte.

De fleste studiene som har undersøkt effekt av såkalte ikke-farmasøytiske intervensjoner mot viruset følger grovt sett oppsettet med å anta effekter av ulike tiltak og så modellere ulike kombinasjoner av disse, som i denne Lancet-studien.

Det meste vi derfor vet om effekter må vi trekke slutninger om fra annen data og annen kunnskap. For eksempel vet vi at barn nesten aldri blir syke, får veldig milde forløp og så godt som ikke dør av sykdommen. Betyr det at barn kan gå i skole og barnehage mens resten av landet sitter hjemme? Det er ikke så godt å si.

Ett enkelttiltak som har fått betydelig oppmerksomhet er bruk av masker. En del land, som de de nordiske, har oppnådd kontroll uten masker. Andre, spesielt land i Asia som raskt oppnådde kontroll, hadde utbredt bruk av masker og dette motiverte trolig økt oppmerksomhet om deres nytteverdi. Debatten om masker kan anses å være vitenskapelig og politisk.

Vitenskapelig har det handlet om i hvilken grad vi kan sette vår lit til kunnskap fra andre kilder enn randomiserte studier. Den britiske allmennlegen og professoren i kunnskapsbasert praksis Trisha Greenalgh har, i denne artikkelen i British Medical Journal, tatt til orde for en føre-var-holdning og argumentert for at vi burde basere vår kunnskap om forebyggende tiltak — som masker — på et mangfold av kilder. Folkehelseinstituttet har funnet ut at masker kan bli aktuelt i fremtiden, dersom viruset skulle blusse opp igjen, slik som i Sveits.

Politisk har maskebruk blitt gjenstand for polarisering langs etablerte politiske konfliktakser. Dette ser vi tydelig i USA. På den ene siden har maskene blitt et politisk symbol for dem som «tror på» vitenskap og ønsker at landet sammen takler pandemien. På den andre siden har maskene blitt et symbol på en elite som ønsker å innskrenke frihetene til folk flest. Slik polarisering vil bli en utfordring for samfunnsmedisinere og folkehelsefaget i videre håndtering av pandemien.

Hvor viktig er såkalte massesmittehendelser?

En massesmittehendelse skjer når kun én infisert person smitter veldig mange andre. Slike hendelser er allerede godt dokumentert i pandemien. På nattklubber, på korøvinger og på telefonsentre, har én enkelt person blitt et eget lite episenter for flere nye smittekjeder.

Vi vet ennå ikke fullt ut den relative viktigheten av slike hendelser, altså hvor mange som smittes i en massesmittehendelse mot hvor mange som smittes av en nærkontakt som kun smitter få andre. Vi vet at det gjennomsnittlige antallet sekundærtilfeller av en koronainfisert, altså det såkalte reproduksjonstallet eller R, er i underkant av 3.

Hvis de fleste smittes i massesmittehendelser så må også nødvendigvis de fleste koronasyke smitte ingen andre, ellers hadde gjennomsnittet blitt mye høyere.

En stor studie fra Spania som ble publisert i The Lancet kan tyde på dette. Studien viste blant annet at en tredel av pasientene aldri utviklet symptomer. Den viste også at kun en tredel av pasientene smittet andre i samme husholdning. Dette viser en mer lunefull smitte som stort sett har ganske lav smittsomhet, men som under riktige forutsetninger kan gi store utbrudd.

Men hva er de riktige forutsetningene? Er det biologi? Adferd? Det vet vi ikke ennå.

Er det luftsmitte?

En tilbakevendende diskusjon under pandemien, sist i forbindelse med et brev fra en rekke forskere i tidsskriftet Clinical Infectious Diseases, har vært om viruset smitter gjennom såkalt luftsmitte. I smittevernet skiller vi mellom dråpesmitte og luftsmitte. I det førstnevnte sprer viruset seg gjennom fuktige dråper som er så tunge at de faller til jorden forholdsvis fort. Kun mennesker som er omtrent 2 meter eller nærmere ansiktet ditt kan smittes.

Luftsmitte derimot, refererer til når viruset fester seg til såkalte aerosoler. Aerosoler er, i likhet med dråper, en type partikler i lufta, men disse er så lette at de ikke påvirkes så mye av gravitasjonen og kan sveve titalls meter gjennom lufta. Et typisk eksempel er meslinger, det mest smittsomme viruset vi kjenner til, som kan sveve i lufta i et rom i flere timer etter at pasienten har vært der.

Overgangen mellom dråper og aerosoler er gradvis og ikke rett fram, og viruset kan trolig smitte via aerosoler under riktige forutsetninger, men det er flere eksempler på at pasienter har blitt behandlet med aerosolproduserende prosedyrer helt uten smittevernutstyr, og uten at noen ble smittet, som beskrevet i denne artikkelen i tidsskriftet Annals of Internal Medicine. Luftsmitte er derfor sannsynligvis ikke virusets primære smittemåte — noe Verdens Helseorganisasjon også har fastslått.

Blir vi immune?

Hvorvidt vi oppnår immunitet mot viruset har kanskje vært det mest studerte spørsmålet.

Utfordringen med immunitet er mangfoldig, og dreier seg om hvor rask immunitet utvikles, hva denne den består i, hvor lenge denne immuniteten vil vare, og hvilken betydning immunitet i befolkningen har for virusets videre spredning.

Det er nå klart at de fleste utvikler antistoffer ila. 3 uker etter gjennomgått infeksjon, men det kan ta lengre tid ved mildere tilfeller. Det kan også virke som at personer som har blitt alvorlig syke også har en kraftigere og mer langvarig immunitet. Medier har tidlig i pandemien ved flere anledninger rapportert om pasienter som har testet positivt på ny. Dette har vist seg å trolig være falske negative eller påvisning av langvarig virusutskillelse lenge etter tilfriskning.

Cellemediert immunitet har fått spesielt mye oppmerksomhet grunnet betydningen denne type funn kan ha for den videre spredningen av viruset. Forskere fra Karolinska Instituttet i Sverige mener de har funnet holdepunkter for en sterk immunrespons fra T-celler i pasienter som har vært eksponert for koronaviruset men ikke har påviselige antistoffer. Påvisning av T-celleimmunitet kan bety at flere har vært smitta av viruset enn vi først trodde. Dermed vil dødeligheten være lavere enn hva seroprevalensstudiene (testing for antistoffer i befolkningen for å se hvor mange som har gjennomgått infeksjonen) til nå har antydet. Dette kan videre bety at land som hittil har hatt tøffe lokale epidemier kanskje har en lavere andel som er mottakelige enn først antatt.

Kryssimmunitet er et annet aspekt vi foreløpig ikke vet betydningen av. Det betyr at dersom en har vært syk med et annet virus, for eksempel ett av de koronavirusene som gir vanlig forkjølelse, eller til og med et influensavirus, så har man en viss beskyttelse mot det nye koronaviruset. Kryssimmunitet er foreslått som en sentral faktor, i tillegg til myndighetenes handlingsvalg, som kan forklare hvorfor noen steder eller befolkningsgrupper har vært truffet svært hardt av viruset, mens andre steder eller befolkningsgrupper virker å være skånet.

Hvor stammer viruset fra? Vil en vaksine fungere? Kan viruset mutere og bli farligere?

En rekke spørsmål, som de tre ovenfor, har ført til stor debatt, men kunnskapsgrunnlaget er fortsatt svært tynt. Enkelte har lansert teorier om at virusets opprinnelse er menneskeskapt, men de fleste antar at viruset er en zoonose, til tross for at et naturlig dyrereservoar ikke er funnet.

De første vaksinekandidatene er nå i ferd med å passere fase 1 i klinisk utprøvning. Alle virus muterer, men noen betydningsfulle nye stammer er ikke dokumentert den senere tida. Som regel er det heller ingen evolusjonær fordel for nye stammer å drepe verten raskere.

Etter et halvt år har verden oppnådd et klarere bilde av viruset, men det er mye vi fortsatt ikke vet. Virusets befinner seg nå i alle hjørner av verden, vil ikke gå bort av seg selv, og vi er fortsatt tidlig i det nye koronavirusets historie.

Nå begynner den vanskelige oppgaven med å finne fram til en ny normaltilstand. En måte å leve med viruset, i en balanse mellom smitteverntiltak og friheter, inntil en eventuell vaksine, solidarisk fordelt, kan bidra til å sette et endelig punktum.