Forekomsten av smerter fra muskel- og skjelettsystemet er svært høy, og dette har høye samfunnsøkonomiske kostnader. Kostnadene er stipulert til om lag 255 milliarder kroner per år i form av helsetap, tapt verdiskapning og behandlingskostnader, og hele 82 prosent av disse kostnadene er knyttet rygg- og nakkelidelser. Ofte behandles disse lidelsene med smerte- og betennelsesdempende medisiner, men ikke alle pasienter har tilstrekkelig effekt, og andre må avstå på grunn av bivirkninger eller grunnet medisinsk konflikt med annen sykdom. Disse pasientene oppsøker kiropraktorer, fysioterapeuter, osteopater og/eller naprapater; her definert som manuelle behandlere.

Fastlegenes barriere

Omtrent en tredjedel av konsultasjonene hos fastlegen involverer muskel- og skjelettplager. I relasjon til nakke- og skulderplager, som trolig omhandler halvparten av disse, så viste en nederlandsk studie at fastleger henviser kun åtte prosent av disse pasientene til manuell behandling. Barrieren for at en fastlege velger å henvise til manuell behandling er hovedsakelig relatert til frykt for bivirkninger forbundet med manuell behandling på nakke, og trolig spesielt ledd-manipulasjonsbehandling. Forskere har også antydet at fastleger har en overbevisning om at manuelle behandlere ikke tar hensyn til andre medvirkende faktorer, som eksempelvis psykisk underliggende faktorer, stress eller liknende; eller at manuelle behandlere bidrar til å stimulere til aktiv medvirkning fra pasienten selv gjennom å motivere eller veilede fysisk aktivitet.

Faktum er at manuelle behandlere benytter en rekke behandlingsteknikker, inkludert ledd-manipulasjon («knekking» av ledd, red.anm.), ledd-mobilisering, massasjeteknikker, veiledet trening, motivasjon til aktivitet, holdningskorrigering, generelle kostholds-, ernærings og andre livsstilsråd. Enkelte ganger tillegges også andre behandlinger i form av nåler, trykkbølge og/eller taping og liknende. Kunnskapsformidling omkring plagen, samt kognitive teknikker er som regel benyttet sammen med manuell behandling for å ufarliggjøre, motivere og øke mestringsfølelsen til pasient. Dette er en naturlig del av behandlingen og bidrar til bedre prognose.

Før man går i gang med manuell behandling er det en forutsetning at den grundige samtalen med pasient og den fysiske undersøkelsen korresponderer med en normal muskel- og skjelettpresentasjon. Ved behandleren ikke finner samsvar mellom symptomer og undersøkelsesfunn skal pasienten henvises til fastlegen.

Studie: Ingen alvorlige bivirkninger

Manipulasjons- og mobiliseringsbehandling har dokumentert effekt på en rekke muskel- og skjelettplager, men som enhver dokumentert behandlingsform, så kan heller ikke disse behandlingsformene være uten bivirkninger. Bivirkninger klassifiseres ofte som mild, moderat eller kraftig.

Innenfor manuell behandling er forekomsten av bivirkninger beskjeden, milde og forbigående, og inkluderer ofte lokal ømhet i området som behandles, tretthet og mild hodepine. I motsetning til medisinsk behandling hvor det er klare doseringer, så er det stor variasjon mellom manuelle behandlere, de har individuelle forutsetninger og preferanser og er utdannet forskjellige steder. Følgelig kan ikke manuell behandling sammenliknes på samme måte som medisinsk behandling kan, i en gitt bestemt dose. Forekomsten av vanlige og forbigående bivirkninger innenfor manuelle behandlinger er antydet å ligge mellom 41 prosent og 67 prosent, de avtar som regel samme dag og vedvarer sjeldent utover 48 timer. Moderate og kraftige bivirkninger er sjeldne.

I en nylig randomisert klinisk studie utførte vi 703 manuelle behandlinger. Det ble rapportert om lokal ømhet ved 11 prosent av behandlingene i den aktive behandlingsgruppen som mottok ledd-manipulasjon, mot 7 prosent av gangene i gruppen som mottok narre-behandling (placebo). Trøtthet på behandlingsdagen ble rapportert 9 prosent av gangene mot 1 prosent i placebogruppen. Det ble ikke rapportert om moderate eller kraftige bivirkninger og heller ikke alvorlige bivirkninger.

Mindre risiko enn å bli utsatt for en flyulykke

Forekomsten av bivirkninger i vår studie var noe lavere sammenliknet med tidligere studier som undersøkte samme pasientgruppe, hvor det i gjennomsnitt ble rapportert om lokal ømhet (26 prosent), etterfulgt av trøtthet på behandlingsdagen (11 prosent) og hodepine (10 prosent). Andre ikke-alvorlige bivirkninger var uvanlige (mindre enn 5 prosent), men inkluderte muskelspasmer, svimmelhet, besvimelse og kvalme. Det ble ikke rapportert om alvorlige bivirkninger.

Disse studiene er i samsvar med Verdens Helseorganisasjons anbefaling om at manuell behandling er en trygg og effektiv behandling med få, milde, forbigående bivirkninger.

Det at alvorlige bivirkninger er så sjeldne gjør det utfordrende å gjennomføre vitenskapelig forskning på bivirkninger. Det er fremdeles ikke påvist noen klar årsakssammenheng mellom alvorlige bivirkninger og manuell behandling. En stor nasjonal undersøkelse i Storbritannia fant ingen alvorlige bivirkninger ved 28 807 manuelle behandlinger utført av kiropraktor (totalt 50 276 ledd-manipulasjoner på nakke).

Det er likevel forsøkt å gjøre en risikovurdering av alvorlige bivirkninger ved ledd-manipulasjon. Forskerne antyder her at risikoen ligger på 1 per 3.7 millioner for at en ledd-manipulasjon skal klinisk forverre en skiveprolaps i korsrygg, mens risikoen for å forårsake en rift i halsåren med hjerneslag til følge, ligger på 1 per 8.1 millioner kiropraktorbesøk, eller 1 per 5.9 millioner ledd-manipulasjonsbehandlinger på nakkeregionen, som i kontekst, tilsvarer omtrent halvparten av risikoen for en fatal flyulykke.

For å illustrere hvor vanskelig det da vil være å avdekke en enkeltstående alvorlig bivirkning må altså en klinisk studie innenfor manuell behandling inkludere to grupper med 1000 manuelle behandlere hver, som behandler nakken (eventuelt korsrygg) 100 ganger per uke i 52 uker for å oppdage en enkelt alvorlig bivirkning.

Fastleger kan være trygge

Forekomsten av forventede bivirkninger er relativt beskjedne. Det gjør at det er vanskelig å forske på årsakssammenhengen mellom manuell behandling og alvorlige bivirkninger. Likevel skal alltid manuelle behandlere vurdere nytten av manuell behandling opp mot eventuell risiko. Samtalen en manuell behandler har med pasient er det absolutt viktigste verktøyet en manuell behandler har, men pasienten må også være sitt ansvar bevisst ved å utlevere alle relevante opplysninger slik at vurderingen blir basert på all tilgjengelig informasjon.

Manuelle behandlere har opplysningsplikt og bevisbyrden er naturligvis på deres side hva gjelder bivirkninger. Man skal heller ikke glemme pasienten i disse profesjonskampene; faktum er at bivirkningene reduseres hvis pasienten informeres bedre, og det gjelder alle profesjoner!

Fastleger skal altså kunne føle seg trygge på at henvisningene deres blir godt ivaretatt og at manuelle behandlere ivaretar pasienter på en trygg og effektiv måte, med vitenskapelig kunnskapsbasert oppfølging i bunn.

Bivirkninger ved medisinsk behandling

Fastleger må også være sitt ansvar bevisst når det kommer medisinsk behandling av muskel- og skjelettplager. Forskning viser marginal om noen effekt av smertestillende (Paracetamol) og/eller betennelsesdempende (Ibux/Ibuprofen) for muskel- og skjelettplager i nakke og rygg.

Dette er medisiner som skrives ut på daglig basis. Det kan derfor være betimelig å nevne vanlige bivirkninger for betennelsesdempende (Ibuprofen), som inkluderer diaré, forstoppelse, kvalme og oppkast, hodepine, tretthet og hudutslett; og i høyere doser (2400 mg daglig), dog sjeldent, en liten økt risiko for hjerteinfarkt eller hjerneslag.

Men der leger og pasienter kan Google seg frem i felleskatalogen for å kartlegge vanlige, sjeldne og svært sjeldne bivirkninger forbundet med medisinsk behandling, eller lese det detaljerte pakningsvedlegget, så har ikke manuelle behandlere fått på plass en slik plattform. Kommunikasjonen om bivirkninger ved manuell behandling må derfor inntil videre gjøres muntlig til pasient og skriftlig gjennom Helsenett til fastlegen.

LES OGSÅ:

Ikke alle bør rådes til å gå tur for å forebygge rygg- og nakkesmerter

KRONIKK: Forskningen vår viser at det er på tide at anbefalingen om fysisk aktivitet må nyanseres – det er nemlig ikke sikkert at mer fysisk aktivitet er like bra for alle med ryggplager.