Når en ny, smittsom sykdom oppstår og sprer seg, vet vi til å begynne med altfor lite om epidemiologi, hvilke forebyggende tiltak som er mest effektive, og hvilken behandling som er best.

Da aidsepidemien kom på begynnelsen av 1980-tallet, skrev Arve Lystad som den gang ledet smittevernarbeidet ved Statens institutt for folkehelse, at det så ut som den nye sykdommen smittet på liknende måte som hepatitt B. Så av mangel på sikrere kunnskap anbefalte han tiltak som ved blod- og seksuell smitte.

Eksemplet viser at av og til må en gi råd i en situasjon med ukjent mikrobe og hvor en da ofte må gi råd basert på det nest beste, som kunnskap om tilsvarende mikrober.

Ikke så mangelfullt kunnskapsgrunnlag om munnbind som noen gir inntrykk av

Audun Helge Nerland spør i en kronikk om myndighetenes munnbindråd bygger på et spinkelt grunnlag. Ja, kunnskapsgrunnlaget er spinkelt, men ikke så mangelfullt som kronikøren gir inntrykk av. Og det er tilfanget av sikker kunnskap som er mangelfullt, ikke vår utvelgelse.

Mange av de grunnleggende smitteverntiltakene ved covid-19 er det liten uenighet om: være hjemme når man er syk, hånd- og hostehygiene, holde minst 1 meters avstand og rengjøring, i tillegg til testing, isolering, smittesporing og karantenering (såkalt TISK) for å avgrense og stoppe utbruddene.

Men særlig ett av smitteverntiltakene, munnbindbruk ute i samfunnet, skaper store diskusjoner, ikke bare i Norge, men i mange land i verden.

Kartlegger og gir best mulig råd

Ved Folkehelseinstituttet (FHI) har vi den samme holdningen til smitteverntiltaket munnbindbruk, som vi har til andre smitteverntiltak: Vi kartlegger fakta og kunnskap best mulig og gir råd ut fra det.

I juni 2020 publiserte vi en hurtig kunnskapsoppsummering Bør personer i samfunnet bruke ansiktsmasker for å redusere spredningen av covid-19?. Av 285 artikler identifisert, ble 48 artikler inkludert. Et tilleggssøk 9. juni inkluderte ytterligere 7 artikler, en av dem var Lancet-artikkelen av Derek Chu et al som Nerland henviser til i sin kronikk.

På oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet utarbeidet FHI sammen med Helsedirektoratet et dokument Bruk av munnbind i befolkningen blant personer uten kjent eller mistenkt smitte med covid-19. Det meste av kunnskapsgrunnlaget var tatt fra hurtigoversikten fra juni med noen nye artikler som var kommet i løpet av sommeren.

Vi arbeider nå med en oppdatering av hurtigoversikten fra juni for å få med de siste nye publikasjonene. I oppdateringen har vi screenet over 500 artikler og inkluderte 31 nye artikler siden den forrige rapporten ble publisert. Dette inkluderer 6 nye systematiske oversikter av effekten av munnbind på virale luftveisinfeksjoner (i tillegg til 9 som var inkluderte i rapporten) og 3 nye studier som har forsøkt å estimere effekten av munnbind på COVID-19 i samfunnet.

Lav kvalitet på den vitenskapelige kunnskapen om munnbindbruk

En av observasjonene i kunnskapsoppsummeringen vår fra juni er at kvaliteten på den vitenskapelig kunnskapen om munnbindbruk i samfunnet er lav. Og resultatene om hvor stor effekten er spriker mye mellom de ulike primærstudiene og kunnskapsoppsummeringene, for eksempel finner Brainard et al en risikoreduksjon på bare 6 prosent og Chu et al 44 prosent.

Det er mange årsaker til spriket, og noen av disse er: Studieoppsettet er ulikt, hva de måler varierer, reglene for munnbindbruk er ikke de samme, og sykdommene er forskjellige og inkluderer både covid-19, sars, mers, influensa og influensaliknende sykdom. Som for eksempelet med hiv-infeksjon og hepatitt B nevnt tidligere, betyr ikke det nødvendigvis at effektberegningen er ugyldig, men resultatet må tolkes med varsomhet.

Effekten av munnbindbruk i samfunnet er lavere enn i helsetjenesten

En gjennomgående observasjon av kunnskapstilfanget er at effekten av munnbindbruk i samfunnet er lavere enn effekten målt i helsetjenesten. Det er som forventet.

På sykehus er brukerne profesjonelle, de fleste har fått god opplæring i bruk, munnbindene er kvalitetskontrollerte, og etterlevelsen er god.

I samfunnet er kvaliteten på munnbind varierende og til dels usikker, feilbruk hyppig, og etterlevelsen høyst variabel. Dermed blir effekten dårligere og mer sprikende mellom ulike undersøkelser.

Dette gjør vi når kunnskapen er mangelfull og sprikende

Hva gjør vi så når den samlede kunnskapen vi har om effekten av munnbindbruk i samfunnet er såpass mangelfull og sprikende? På FHI benyttet vi et såkalt Evidence-to-Decision (EtD) rammeverk som beskrevet i hurtigoppsummeringen, til å gjennomgå kunnskapen og utarbeide en anbefaling, og samtidig vise hvordan vi har vurdert ulik dokumentasjon.

Dette rammeverket tar hensyn til andre viktige faktorer i tillegg til dokumentasjonen om fordelene, som for eksempel dokumentasjonen om ulempene, avveiningen av fordeler og ulemper, likhet, akseptabilitet, og gjennomførbarhet. Denne anbefalingen er et faglig råd.

Meteren er viktigere enn munnbind

Vi er hele tiden tydelige på at kunnskapsgrunnlaget er tynt, og i artikkelen i Faktisk.no er det hovedpoenget. Vår vurdering av den tilgjengelige og sprikende kunnskapen er at «meteren er viktigere enn munnbind» ute i samfunnet, og at munnbind derfor ikke kan erstatte oppfordringen om minst én meters avstand. Vi illustrerte at uansett om den antatte risikoreduksjon er 6 prosent, 40 prosent, eller 70 prosent, vil det være liten nytte å bruke munnbind hvis smittepresset er svært lavt. I senere regneeksempler har vi antatt en risikoreduksjon på 40 prosent.

Det er interessant at den danske Sundhetsstyrelsen har den samme oppsummeringen av kunnskapsgrunnlaget som FHI har gjort, men kommer likevel med en annen sluttanbefaling og krever bruk av munnbind på all kollektivtransport hele døgnet og i hele landet. Nasjonale forhold har innvirkning på det faglige rådet man gir.

Når våre råd og anbefalinger til slutt skal kommuniseres, må det foretas betydelige forenklinger, og en spissing av budskapet. Da forsvinner nyansene og usikkerheten, men kunnskapsgrunnlaget er likevel med hele tiden for de som tar seg bryet med å lese dokumentene.