Pål er akutt innlagt på sykehus. Han er 78 år, og sliter med langvarig sykdom. Derfor bor han i en omsorgsbolig. Gjennom den høye pulsen og sin egne slitne pust kan han høre sykepleierne snakke. Eller er det legen? Nei, det er datteren hans. - Jeg vet ikke, sier hun med oppgitt stemme, skal ikke dere ha kontroll på dette? En skygge entrer synsfeltet hans. Et mykt ansikt smiler mot han, og en rolig stemme spør omsorgsfullt: - Husker du hvilke legemidler du tar Pål?

Eksempler på medisinfeil kan være feil dose, uheldig kombinasjon av legemidler, eller injisering av feil legemiddel. Til sammenligning døde 87 personer i trafikken i 2021. I trafikken har vi en nullvisjon; ingen skal dø i trafikken.

Den visjonen har vi ikke formelt vedtatt i helsetjenesten, men vi burde jobbe oss mot den. Det gjør vi blant annet gjennom forskning på helsetjenesten, og det er der våre doktorgradsprosjekter kommer inn.

Arbeid med legemidler er komplekst. Det inkluderer et mangfold av ulike profesjoner, som leger, sykepleiere, psykiatere og farmasøyter i ulike deler av helsevesenet som sykehus, fastlegekontor, sykehjem, hjemmetjenesten, i psykiatrien og så videre. De ulike profesjonene må kommunisere og samhandle om pasienters medisinbruk både innad og på tvers av avdelinger og organisasjoner.

Den ene tingen vi alle har til felles – vi bruker helsetjenesten

Helsetjenesten består av mange ulike deler som ivaretar hver sin funksjon. Har du brukket benet blir du sendt til ortopedisk avdeling på sykehuset. Mistenker du en halsbetennelse drar du til fastlegen din. Skal du hente ut en resept på antibiotika reiser du til apoteket. Er du eldre og har behov for daglig omsorg og pleie, bor du på et sykehjem eller en omsorgsbolig. Da du ble født, ble du nok født på en fødeavdeling på et sykehus eller på en fødestue. Alle, på et eller annet tidspunkt, har vært eller skal innom helsetjenesten.

De fleste av oss vil på et punkt bevege seg mellom de ulike delene av helsetjenesten, og da er vi avhengig av at de ulike delene kan kommunisere seg imellom om deg og din helse. Dette går for det meste veldig bra, men tidligere forskning viser at legemiddelfeil kan skje når en pasient beveger seg fra en del av helsetjenesten til en annen. For eksempel da Pål ble innlagt på sykehjem fra omsorgsboligen sin.

Men hvorfor er det sånn?

Har vi en helsetjeneste med kommunikasjonsproblemer?

Helsetjenesten benytter flere ulike hjelpemidler for å ha oversikt over pasientens legemidler. Blant disse finner vi legemiddellisten som skal gi en oversikt over alle legemidlene du bruker.

Når legemiddellisten er lang og kompleks, skapes rom for at feil skjer. For eksempel kan informasjon om dine legemidler ha blitt delt muntlig eller skriftlig mellom helsepersonell, men ikke blitt lagt inn i legemiddellisten din.

I tillegg eksisterer ofte mer enn en legemiddelliste knyttet til en pasient, og det er ikke alltid tydelig hvilken legemiddelliste som er den oppdaterte og nyeste. I de tilfellene må sykepleierne eller legene bruke lang tid på detektivarbeid for å finne ut hvilken legemiddelliste som er den riktige. I noen tilfeller må de også spørre pårørende eller pasienten selv.

Digitaliseringen av samfunnet åpner opp enorme muligheter for deling av informasjon. Det er de siste årene innført en rekke digitale verktøy for håndtering av legemidler som skal gjøre kommunikasjon om legemidler mer effektivt og sørge for tryggere behandling av pasienten.

Likevel er det foreløpig ikke innført noe digitalt verktøy som gir en fullstendig oversikt over en pasients legemiddelbruk. Det finnes heller ikke noe felles kommunikasjonssystem for de ulike delene av helsevesenet, og dette vanskeliggjør deling av din legemiddelinformasjon.

Veien videre

Vi trenger kunnskap om hvordan helsepersonell håndterer legemidler, hvilke digitale verktøy de bruker og hvilke muligheter og utfordringer de står overfor når de samhandler om å sikre korrekt legemiddelinformasjon- og behandling.

Samtidig må vi undersøke hvordan de ulike delene av helsetjenesten kommuniserer om pasientens legemidler, og hvordan digitale verktøy gjør denne kommunikasjonen bedre eller dårligere. Derfor må legemiddelhåndtering snakkes om, forskes på og investeres i.

I prosjektet eMM, Electronic Medicines Management, er målet å gi ny kunnskap om legemiddelhåndtering og digitalisering. Slik kunnskap kan både gjøre helsetjenesten bedre for deg som pasient og arbeidshverdagen lettere for helsepersonell.

Som ansatte i eMM vil vi gjøre det vi kan for at ingen mennesker skal bli skadet og dø på grunn av manglende felles system og rutiner i helsevesenet.

I framtiden må forhåpentligvis ikke sykepleierne spørre Pål og hans pårørende om hvilke legemidler han tar. Og pasienter som Pål vil ikke bli lagt inn på sykehus fordi det skjedde noe galt med kommunikasjonen.

LES OGSÅ:

Krise at sykepleiere ikke har nok tid til å oppdatere seg faglig

Forskersonen er forskning.nos side for debatt og populærvitenskap