Helsedirektoratet kom i sommer med nye nasjonale faglig retningslinjer for helsetjenestetilbud til personer med kjønnsinkongruens. For mennesker med kjønnsinkongruens samsvarer det kjønn kjønnsorganene tilsier ikke med deres egen oppfatning om hvilket kjønn de har. De blir også kalt transseksuelle eller transpersoner.
Retningslinjen er laget på grunnlag av at WHO har revidert sitt diagnosesystem, der diagnoser angående kjønnsinkongruens er tatt ut av kapittelet for mentale forstyrrelser og satt inn i et nytt kapittel for seksuell helse. Retningslinjen innebærer at det opprettes egne regionale sentre for kjønnsinkongruens i hver helseregion, med tilbud om utredning, behandling og oppfølging. De fleste pasientene vil kunne få hjelp i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og på lokalt eller regionalt nivå i spesialisthelsetjenesten. Bare de færreste vil ha behov for helsehjelp ved en nasjonal behandlingstjeneste.
Flere ganger i sommer og høst har en gruppe forskere og andre med tilknytning til Nasjonal behandlingstjeneste for kjønnsinkongruens (NBTK) uttrykt bekymring for de nye retningslinjene. Gjennom innlegg i Aftenposten heter det blant annet at de ikke sikrer forsvarlig utredning av personer som opplever kjønnsinkongruens, at kunnskapsgrunnlaget bak er svakt, og at Helsedirektoratet gir uklare signaler om hvem som skal ha behandlingsansvar.
Vi som arbeider med seksuell helse utenfor den nasjonale behandlingstjenesten er uenige i vesentlige deler av denne kritikken.
Psykiske problemer er overdimensjonert
Gruppen med tilknytning til den nasjonale behandlingstjenesten skriver blant annet at i deres klientgruppe har «to av tre alvorlige psykiatriske diagnoser som autisme, depresjon, angstlidelser og posttraumatisk stresslidelse». Dette høres jo bekymringsfullt ut, selv om vi mener disse diagnosene ikke bør betraktes som «alvorlige psykiatriske diagnoser».
Bekymringen angående høy forekomst av psykiatriske lidelser underbygges ikke av forskningen. Undersøkelser viser at stadig større andel av transpersoner har og opplever selv at de har god fysisk og psykisk helse.) Det er derfor urimelig, dyrt og bortkastet bruk av helsepersonell å utrede alle for alvorlige psykiske lidelser fordi de søker kroppsjusterende hormonell og kirurgisk behandling.
Mange undersøkelser som har sett på psykiske problemer blant transpersoner, viser at majoriteten ikke var psykiatrisk syke, men i stedet skåret i grenseland når det gjaldt angst, depresjon, psykologiske symptomer og funksjonsnedsettelse. Videre fremkommer det at mange har normale psykiske reaksjoner på grunn av vonde tilleggsbelastninger som skam og negative omgivelser man kan bli utsatt for som minoritet. Disse symptomene ble i stor grad borte etter behandling.
De mest oppsiktsvekkende funnene angår selvmordstanker og -forsøk hos transpersoner. Et eksempel er en studie som viser et dropp fra 29,3 prosent selvmordsforsøk til 5,1 prosent etter behandling. Dette er funntendenser som går igjen i flere undersøkelser.
Erkjennelsen av at ønsket kroppsjustering er av stor betydning for psykisk helse, og at det ikke først og fremst er et psykiatrisk problem, er et viktig argument for å utvide og desentralisere behandlingstilbudet for personer med kjønnsinkongruens. Dette er noe de nye retningslinjene peker på.
Gruppen ved den nasjonale behandlingstjenesten skriver videre at «Retningslinjen sikrer ikke forsvarlig utredning og gir uklare signaler om hvem som skal ha behandlingsansvar», samt at «behandling må regnes som utprøvende».
Vi er enige i at det bør være klarere retningslinjer, men først og fremst for å avklare hva slags helsehjelp klientene trenger.
Hvis de som søker hjelp på grunn av kjønnsinkongruens har alvorligere psykiske lidelser, vil de kunne henvises til relevant lokal faginstans og få behandling for det der. Dette trenger man ikke høyspesialisert psykiatrisk kompetanse for å gjøre. Den kroppsjusterende behandlingen trenger ikke å settes på vent.
Forskning som angår barn
Også når det gjelder barn, finnes det flere studier som har fulgt opp barn med kjønnsinkongruens -ikke bare to, som det hevdes i Aftenposten. Det kommet litt an på hvilke spesifikasjoner en legger til grunn, men forskningslitteraturen viser gjerne til ni studier.
Det finnes kriterier for når man skal betrakte et barns ønske om å leve i et kjønnsuttrykk som ikke samsvarer med tildelt kjønn ved fødselen, som reelt. Retningslinjen sier at barnet skal ha holdt fast ved en identitetsopplevelse i omtrent to år. Det er også solid grunnlag for å stole på at barn som har opplevd kjønnsinkongruens i minst to år, og som fortsatt gjør det når de er 13 år gamle, vil fortsette å gjøre det. De bør også bli fortalt at dersom de ombestemmer seg, er det helt i orden.
Når puberteten begynner, kan barn og unge trenge pubertetsutsettende behandling for å unngå at kroppen utvikler seg i uønsket retning. For mange oppleves puberteten som et kroppslig forræderi. De trenger og oppfølging når det gjelder å kunne avgjøre hvordan de skal være kjønn i fortsettelsen.
Behandling først på kommunalt og regionalt nivå
Gruppen fra den nasjonale behandlingstjenesten er bekymret for «det åpnes opp for at fastleger og andre private aktører kan behandle personer over 18 år».
Men retningslinjen sier at det bør etableres tverrfaglige behandlingstilbud på kommunalt nivå, der fastlegen kan ha en sentral rolle. Det skal også etableres tverrfaglige regionale sentra som kan fungere som henvisnings- og rådgivende instans når det gjelder behandling med hormoner.
Studier viser at det er mange som opplever kjønnsinkongruens, men som ikke ønsker noen form for behandling. Derfor kan det være viktig å bygge ut rådgivning med likemenn og andre lavterskeltilbud for å drøfte opplevelser av kjønnsidentitet og seksuell identitet. Mens det tradisjonelt har vært viktig å skille mellom disse, ser vi nå at kjønnsidentitet mer og mer samspiller med seksuell identitet, som også forlater tradisjonelle binære kategorier.
Videre er det allmenn enighet om at kjønnsjusterende genital kirurgi bør sentraliseres. Retningslinjen sier da også at før det er etablert regionale sentra, bør det henvises direkte til Nasjonal behandlingstjeneste for kjønnsinkongruens.
Det finnes forskning
Gruppen med tilknytning til den nasjonale behandlingstjenesten skriver også at «kunnskapsgrunnlaget er svakt». Det er i og for seg riktig retningslinjen ikke oppgir så mange direkte referanser. Men den viser blant annet til den globale profesjonsorganisasjonen for kjønnsinkongruens (WPATH). Den siste versjonen av organisasjonens omsorgsstandarder har for eksempel en referanseliste på 21 sider.
Det er altså ikke vanskelig å finne forskning på området. Utfordringen ligger heller i å følge med i og vite hva forskningen faktisk kan fortelle oss.
Man kan finne studier som støtter ulike syn, der den største uenigheten synes å ligge i hvorvidt man mener at dette er en gruppe som representerer alvorlig psykisk sykdom eller ikke. Vårt perspektiv, som altså også deles av Verdens helseorganisasjonen og Helsedirektoratet, er at kjønnsinkongruens ikke en psykisk sykdom – selv om vi er enig i at det er en tilstand som kan være krevende og som kan være grunnlag for medisinsk assistanse.
Vi som har sett grundig på forskningsgrunnlaget er enige i at selve Retningslinjen bør konkretiseres på en del områder. Men vi mener også at det er stort behov for å ha desentraliserte og ikke-sykeliggjørende tilbud. Vi håper også at vi med denne gjennomgangen kan berolige de som mener forskningsgrunnlaget som sådan er for svakt, og at vi sammen kan bygge et behandlingstilbud som blir til hjelp og nytte for de som har behov for det.
Referanseliste:
Allen, L. R. mfl (2019). Well-Being and Suicidality Among Transgender Youth After Gender-Affirming Hormones. Clinical Practice in Pediatric Psychology, doi: 10.1037/cpp0000288
Almås, E. mfl. (2019). «Mental health in gender incongruent individuals in Norway.» Paper presented at the 3rd intern. conference European Professional Association for Transgender Health, Rome.
Bauer, G., Scheim, mfl. (2015). «Intervenable factors associated with suicide risk in transgender persons: a respondent driven sampling study in Ontario, Canada». BMC Public Health. doi: 10.1186/s12889-015-1867-2
Cantor, J. M. (2019). «Transgender and Gender Diverse Children and Adolescents: Fact-Checking of AAP Policy.» Journal of Sex and Marital Therapy. doi: 10.1080/0092623X.2019.1698481
Carroll-Beight, D., & Larsson, M. (2018). «Exploring the Needs, Expectations, and Realities of Mental Healthcare for Transgender Adults: A Grounded Theory Study on Experiences in Sweden.» Transgender Health. doi: 10.1089/trgh.2017.0033
Colizzi, M. mfl. (2013). «Hormonal treatment reduces psychobiological distress in gender identity disorder, independently of the attachment style.» J Sex Med. doi: 10.1111/jsm.12155
Colizzi, M. mfl (2014). «Transsexual patients’ psychiatric comorbidity and positive effect of cross-sex hormonal treatment on mental health: Results from a longitudinal study.» Psychoneuroendocrinology. doi: 10.1016/j.psyneuen.2013.09.029
De Cuypere, G. mfl. (2006). «Long-term follow-up: psychosocial outcome of Belgian transsexuals after sex reassignment surgery.» Sexologies - Revue Européenne de Sexologie Médicale. doi: 10.1016/j.sexol.2006.04.002
Dhejne, C. mfl (2016). «Mental health and gender dysphoria: A review of the literature.» Int Rev Psychiatry. doi: 10.3109/09540261.2015.1115753
Fausto-Sterling, A. (2019). «Gender/Sex, Sexual Orientation, and Identity Are in the Body: How Did They Get There?» The Journal of Sex Research. doi: 10.1080/00224499.2019.1581883
Helsedirektoratet. (2020). Kjønnsinkongruens. Nasjonal faglig retningslinje. Oslo
Hyde, J. S mfl. (2018). «The Future of Sex and Gender in Psychology: Five Challenges to the Gender BInary.» American Psychologist. doi: 10.1037/amp0000307
Keo-Meier, C. L. mfl. (2015). «Testosterone Treatment and MMPI–2 Improvement in Transgender Men: A Prospective Controlled Study.» Journal of Consulting and Clinical Psychology. doi: 10.1037/a0037599
McCann, E., & Sharek, D. (2016). «Mental Health Needs of People Who Identify as Transgender: A Review of the Literature.» Archives of Psychiatric Nursing. doi: 10.1016/j.apnu.2015.07.003
Surén, P. mfl.. (2020, July 21., 2020). «Helsedirektoratet kommer med uforsvarlige retningslinjer for kjønnsinkongruens», Kronikk. Aftenposten.
van Anders, S. M. (2015). «Beyond Sexual Orientation: Integrating Gender/Sex and Diverse Sexualities via Sexual Configuration Theory. » Archives of Sexual Behavior. doi: 10.1007/s10508-015-0490-8
Wallien, M. S. C., & Cohen-Kettenis, P. T. (2008). «Psychosexual Outcome of Gender Dysphoric Children.» J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY. doi: 10.1097/CHI.0b013e31818956b9
Zeluf G. mfl. (2016) «Health, disability and quality of life among trans people in Sweden-a web-based survey.» BMC Public Health. 2016 doi: 10.1186/s12889-016-3560-5. Erratum i: BMC Public Health. 2016 Oct 14;16(1):1085. PMID: 27576455; PMCID: PMC5006581.
Zucker, K. J. (2017). «Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity». Sex Health. doi: 10.1071/SH17067
Zucker, K. J. (2019). «Adolescents with Gender Dysphoria: Reflections on Some Contemporary Clinical and Research Issues.» Archives of Sexual Behavior. doi: 10.1007/s10508-019-01518-8
Åhs, J. mfl. (2018). «Proportion of adults in the general population of Stockholm County who want genderaffirming medical treatment.» PLOS one. doi: 10.1371/journal.pone.0204606
