Hos de aller fleste som rammes skyldes livmorhalskreft en langvarig infeksjon med humant papillomavirus (HPV). HPV-infeksjon er svært vanlig, særlig hos unge kvinner, men hos de aller fleste (90 prosent) er infeksjonen forbigående og trenger ikke behandling.

De siste ti prosentene får en langvarig infeksjon. Noen av disse kvinnene vil få celleforandringer som kan utvikle seg videre til kreft. For de aller fleste går denne utviklingen svært langsomt og kan ta 10-15 år fra HPV-smitte.

Livmorhalsprogrammet har forhindret livmorhalskreft for mange kvinner

Målet med Livmorhalsprogrammet er å finne celleforandringer som trenger behandling ved å ta celleprøve fra livmorhalsen. I Norge behandles moderate og alvorlige celleforandringer med konisering, som innebærer å fjerne den ytterste delen av livmorhalsen hvor celleforandringene sitter.

Fordi milde celleforandringer ofte er forbigående, er vi forsiktige med å behandle disse. Hvert år koniseres over 7500 kvinner i Norge. Slik har Livmorhalsprogrammet bidratt til at mange kvinner har unngått livmorhalskreft, som i dag er en sjelden sykdom i Norge. Hvert år påvises rundt 350 nye tilfeller og 90 dødsfall av sykdommen.

Konisering kan imidlertid svekke livmorhalsen. Kvinner som blir gravide etter konisering har derfor økt risiko for å føde for tidlig, noe som kan være alvorlig for barnet. Å balansere nytte og skade i behandling av celleforandringer hos unge kvinner er derfor krevende.

HPV-forekomsten har økt

Fram til 2015 besto screeningtesten i Livmorhalsprogrammet av cytologi, en metode hvor cellene i livmorhalsprøven vurderes i mikroskop. Da startet et pilotprosjekt i fire fylker med HPV-testing av livmorhalsprøven, som screeningtest for aldersgruppen 34-69 år, basert på den kunnskapen man da hadde internasjonalt.

Fra 2019 ble HPV-testen gradvis innført nasjonalt for alle kvinner i denne aldersgruppen. Er HPV-testen positiv, undersøkes også cellene i mikroskop. Ved celleforandringer vil kvinnene kontrolleres innen kort tid eller henvises til gynekolog for utredning og eventuelt behandling.

Over tid har HPV-forekomsten i befolkningen økt, fordi flere debuterer tidlig seksuelt og har flere seksualpartnere. Vi har sett en økning i behandlingstrengende celleforandringer og kreft i livmorhalsen blant unge i Norge. HPV-vaksine til 12-åringer i Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge fra 2009 vil redusere risikoen for alvorlige celleforandringer hos vaksinerte betydelig.

I løpet av 2023 får også alle kvinner i alderen 25-33 år HPV-test som førstelinjetest*, med cytologi, dersom HPV-testen er positiv. HPV-testing åpner også muligheten for hjemmetesting (der kvinnene selv tar HPV-testen fra skjeden), som kan redusere barrieren for screeningdeltakelse.

Hvordan kvinner med positiv HPV-test uten alvorlige celleforandringer skal følges opp, diskuteres. Her er det viktig å fange opp de med høyest risiko, holde nivået av overbehandling lavest mulig, samt sikre best mulig ressursutnyttelse i det offentlige helsevesenet.

Hva står på spill?

Livmorhalsprogrammet bygger på tilgjengelig kunnskapsgrunnlag og oppdateres kontinuerlig i tråd med ny viten. Begrensningene med cytologi har vært godt kjent, men har lenge vært den eneste tilgjengelige screeningmetoden.

Over tid har dokumentasjon for å erstatte cytologi med HPV-basert screening vokst, men et program som regelmessig undersøker over en million kvinner, må unngå forhastede endringer.

Vurderinger av hvem som skal screenes, hvor ofte, hvilken test og hvordan kvinner med positiv test følges opp, må balansere nytten av screening (forebygging av kreft og død) mot alvorlige konsekvenser av «for intens» screening og behandling (bekymring, smerter og risiko for å føde for tidlig).

Screening utenom disse kunnskapsbaserte anbefalingene vil ikke nødvendigvis øke nytten, men kan like gjerne påføre den enkelte kvinne og samfunnet en større belastning.

Krevende prioriteringer

Tilgang og kapasitet hos fastleger, gynekologer og laboratorier er ikke ubegrenset, men viktig for å kunne gjennomføre og følge opp endringer i programmet. Det er viktig at endringer i et screeningsprogram rettet mot en i utgangspunktet frisk befolkning, ikke medfører et dårligere tilbud for pasientgrupper som er avhengige av de samme ressursene i helsevesenet.

I Norge er prioriteringer i helsevesenet politisk styrt, og beslutningene skal i stor grad baseres på helsegevinst, alvorlighet og ressurser. Det er derfor mange faktorer som påvirker programmets utforming - alt henger nøye sammen og blir nøye vurdert.

Hvor godt Livmorhalsprogrammet fungerer, avhenger altså av mange faktorer og aktører. Den viktigste faktoren er imidlertid at kvinner møter til screening. Negativ oppmerksomhet om følsomheten til cytologiscreening bør ikke føre til redusert oppslutning om Livmorhalsprogrammet, men heller ikke til omfattende testing av antatt friske kvinner utenom programmet. Dette kan gi unødvendige utredninger og overbehandling av særlig de yngste kvinnene.

Ingen screeningprøve er hundre prosent sikker

Alle medisinske tester, både de som tolkes av mennesker og de som tolkes av maskiner, har en feilmargin. Det fins ingen garantier. HPV-testene som brukes i screening oppdager ikke alle infeksjoner, men er designet for å oppdage infeksjoner som er sterkest forbundet med celleforandringer i en antatt frisk screeningpopulasjon.

En HPV-test kan i tillegg gi falskt negativt svar dersom infeksjonen skyldes en av de sjeldne HPV-typene som dagens screeningtester ikke påviser. Noen veldig sjeldne krefttyper i livmorhalsen er ikke forårsaket av HPV og mot disse hjelper verken HPV-vaksine eller HPV-screening.

Det er derfor viktig at kvinner som har uregelmessige blødninger over tid, blødninger etter samleie, langvarige smerter i underlivet eller unormal utflod, kontakter lege. Legen vurderer da om det er behov for ny livmorhalsprøve uavhengig av når forrige screeningprøve ble tatt.

Verdens helseorganisasjon mener at det er mulig å nærmest utrydde livmorhalskreft. For å lykkes med dette i Norge anbefaler vi høy oppslutning om både Barnevaksinasjonsprogrammet og Livmorhalsprogrammet.

*Førstelinjetesten er screeningtesten - den testen alle sjekkes på. Dersom det gis utslag på denne, supplerer vi gjerne med en annen test for å kunne vurdere bedre om dette er noe vi må sjekke opp (med en gan) eller noe vi antar er ufarlig. Hvis celleprøven for eksempel viste lette, uspesifikke celleforandringer, tester vi for tilstedeværelsen av HPV. Dersom kvinnen IKKE har HPV, anser vi gjerne disse små forandringene som uskyldige (kan for eksempel skyldes tynne slimhinner i skjede og på livmorhals som ikke har noe med risiko for kreft å gjøre. Dersom kvinnen HAR HPV, vil dette følges opp).

Innlegget er skrevet av følgende seks leger og forskere:

• Ingrid Baasland, gynekolog ved Baasland-klinikken og postdoktor, NTNU
• Jannicke Mohr Berland, seksjonsoverlege for cytologi, Stavanger universitetssykehus
• Emily Burger, førsteamanuensis ved Institutt for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo
• Christine Monceyron Jonassen, avdelingsdirektør ved virologi, Folkehelseinstituttet
• Agnes Kathrine Lie, overlege ved avdeling for patologi, OUS Radiumhospitalet
• Signe Opdahl, førsteamanuensis ved Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, NTNU

LES OGSÅ:

Svært mange som har sex med både menn og kvinner oppfatter seg selv som heterofile

Forskersonen er forskning.nos side for debatt og populærvitenskap