Forskersonen er forskning.nos side for debatt og populærvitenskap

(Innlegget er først publisert på psykologisk.no)

I et debattinnlegg på Psykologisk.no åpner Ekroll og Nissen-Lie en viktig og spennende debatt om kontrollbetingelser i psykoterapiforskning. Jeg er helt enig med Ekroll og Nissen-Lie i at effektestimater i psykoterapiforskning avhenger av hvilken kontrollbetingelse man bruker. 

Jeg er imidlertid uenig i at venteliste er en kontrollbetingelse som gir oss gode svar på hva som er effekten av psykoterapi.

Velkontrollerte og adekvate randomiserte, kontrollerte kliniske studier er den beste måten vi har for å tilegne oss kunnskap om en bestemt behandling har den antatte effekten vi tror og håper. Det klassiske eksempelet er et randomisert kontrollert studie som sammenligner et legemiddel med placebo. 

les også

Misvisende om effekter av psykologisk behandling

For at vi skal kunne stole på resultatene fra slike kliniske studier er det viktig at de innfrir noen kvalitetskriterier. Det er ikke plass til en uttømmende redegjørelse av disse kriteriene her. Men et viktig kvalitetskriterie som er særlig relevant i denne sammenhengen er at pasienter, behandlere og forskere skal være blindet eller «maskert» for hvilken type behandling den enkelte pasient mottar. 

Basert på eksempelet over så bør verken pasient, behandler eller forskere vite om en bestemt pasient er randomisert til medisin eller placebo. På denne måten beskytter man studiet fra en rekke potensielle feilkilder som kan påvirke resultatet, f.eks. forventningseffekter.

Tilnærmet umulig

Velkontrollerte og adekvate kliniske studier på psykoterapi kjennetegnes av de samme kvalitetskriteriene som annen klinisk forskning, som f.eks. legemiddelstudier, medisinske inngrep, eksempelvis kirurgi, og medisinsk teknologi. Sammenlignet med placebo-kontrollerte kliniske studier på legemidler er det imidlertid noe mer utfordrende å definere hva som utgjør en adekvat kontrollgruppe i psykoterapiforskning. 

Og det er tilnærmet umulig å blinde pasienter og behandlere for hvilken type behandling en bestemt pasient mottar. Dette har konsekvenser både for hvilken kontrollgruppe man bør velge i psykoterapiforskning og hvordan man skal tolke resultatene.

Retningslinjer fra både amerikanske og europeiske legemiddelmyndigheter påpeker at det beste designet for å etablere absolutt effekt av en bestemt behandling er placebo-kontrollerte kliniske studier. Det er kun ved lidelser hvor man har såkalte objektive, harde utfallsmål (eksempelvis død vs. overlevelse) at ingen behandling kan fungere som en kontrollgruppe uten at feilkilder som f.eks. forventningseffekter kan påvirke resultatene.

Hva som utgjør en adekvat placebo-kontrollbetingelse i psykoterapiforskning for å etablere absolutt effekt er imidlertid noe mer uklart og komplisert enn i legemiddelforskning. 

Som det fremgår av innlegget til Ekroll og Nissen-Lie benyttes ofte venteliste som en kontrollgruppe i psykoterapiforskning basert på en antakelse om at ventelistekontroll kan gi oss et effektestimat av absolutt effekt. Problemet med ventelistekontroll i psykoterapiforskning er at både pasienter og behandlere vet om pasienter randomiseres til behandling eller venteliste. 

I motsetning til placebo-kontrollerte legemiddelstudier hvor pasienter og behandlere ikke vet om de mottar legemiddel eller placebo, er pasientene som blir randomisert til venteliste veldig klar over at de ikke mottar behandling. Dette gjør resultatene fra slike studier særlig sårbare for bl.a. forventingseffekter. Pasientene som randomiseres til psykoterapi forventer endring, mens pasientene som randomiseres til venteliste forventer ikke nødvendigvis dette. 

Effektforskjellen vi observerer mellom psykoterapi og venteliste kan skyldes andre faktorer enn den spesifikke behandlingen pasientene i psykoterapibetingelsen mottar. Vanskene med å blinde pasienter og terapeuter i kliniske studier på psykoterapi - særlig i kombinasjon med svake kontrollgrupper, som venteliste - er en fundamental metodesvakhet som potensielt underminerer muligheten til å trekke konklusjoner om årsak-virkningsforhold og som kan føre til overestimat av behandlingseffekt.

Den beste folkeopplysningen vi kan gi

Selv uvirksom behandling, som homeopati, har vist seg å ha bedre «effekt» enn venteliste (Steinsbekk et al., 2005). Randomiserte kontrollerte studier som sammenligner psykoterapi med venteliste finner vesentlig høyere effektstørrelser enn kliniske studier som sammenligner psykoterapi med ingen behandling (Mohr et al., 2014). 

Selv om det finnes få randomiserte kontrollerte studier som sammenligner ingen behandling med venteliste direkte (Faltinsen et al., 2022), finnes det etter hvert flere samlingsstudier som indikerer at pasienter som randomiseres til ingen behandling har vesentlig større endring og bedring enn pasienter som randomiseres til venteliste (Michopoulos et al., 2021; Zhou et al., 2015). At ingen behandling er forbundet med mer endring og bedre utfall enn venteliste rokker ved ideen om at venteliste er en god kontrollbetingelse for å undersøke absolutt effekt.

I en serie artikler setter vi søkelyset på fagfeltet psykologi. Hvor godt virker det egentlig? Så langt er disse sakene publisert:

• Hvorfor er forskerne så uenige om hvor godt psykoterapi virker?
• Kan pasienter bli like friske av å snakke med en som ikke er psykolog?
• Hvorfor finnes det 500 ulike typer psykoterapi?
• Er det mulig å forebygge psykiske helseproblemer allerede i barnehagen? 
• Samfunnet bruker stadig mer penger på psykisk helse. Hvorfor blir vi ikke friskere?
• Dag Wollebæk gikk inn i teoriene bak psykologisk behandling: – Jeg har kastet bort nok tid på å gå i terapi
• Sexfantasier og satanist-panikk:– Noen av de psykologiske teoriene bygger mer på naiv tro og folklore enn på vitenskap
• Mellom 5 og 10 prosent blir sykere etter å ha snakket med psykolog
• Noe er galt i forskningen på psykologi
• Hva er problemet med venteliste-studier?
• Det teoretiske grunnlaget for psykologien vakler. Ingen vet om teoriene er riktige
  

Til lesere med psykiske problemer:

I denne serien stiller vi spørsmål rundt forskningen på psykoterapi. Flere forskere uttaler seg kritisk, og det er mye uenighet. Men forskerne er enige om en ting: Har du psykiske problemer, er det generelt større sjanser for å bli frisk dersom du går i terapi. Og får du behandling som du føler er bra for deg, er det ingen grunn til å slutte.

Ikke overraskende er også venteliste forbundet med vesentlig dårligere utfall enn placebo (Barth et al., 2013; Cuijpers et al., 2021; Faltinsen et al., 2022; Michopoulos et al., 2021; Skapinakis et al., 2016; Zhou et al., 2015; Zhou et al., 2020). Som litt humoristisk påpekt av Cuijpers og Cristea; om du ønsker å bevise at en bestemt psykoterapeutisk tilnærming har effekt selv om den egentlig ikke har det, er det bare å sammenligne behandlingen med venteliste (Cuijpers & Cristea, 2016).

Gitt dette har det etter hvert etablert seg en konsensus internasjonalt om at venteliste er en særlig svak kontrollbetingelse (e.g. Barkham & Lambert, 2021; Cristea, 2019; Gold et al., 2017; Leichsenring et al., 2022; Patterson et al., 2016). Om vi i samsvar med annen klinisk medisinsk forskning bruker ingen behandling eller placebo som en norm for absolutt effekt, er det ganske tydelig at venteliste som kontrollgruppe bidrar til kunstig oppblåste effektestimat som vi i liten grad kan ha tillit til. 

Gitt svakhetene med venteliste som kontrollbetingelse bør man ikke vektlegge resultatene fra psykoterapistudier med ventelistekontroll når man f.eks. utarbeider behandlingsretningslinjer (Gold et al., 2017).

Oversiktsstudier av kliniske studier som sammenligner psykoterapi med venteliste i behandling av depresjon (og hvor man ikke kontrollerer for studienes metodiske kvalitet) finner ofte en effektforskjell på SMD = 0,60-0,80 til fordel psykoterapi. I kontrast til dette finner samlingsstudier av kliniske studier, som sammenligner psykoterapi med placebo i behandling av depresjon, en effektforskjell på SMD = 0,22-0,25 (som er helt i samsvar med effekten man finner mellom antidepressiva og placebo i legemiddelstudier). 

Gitt argumentasjonen over mener jeg vi i større grad kan feste lit til og stole på det siste effektestimatet enn det første. Den beste folkeopplysningen vi kan gi om effekten av psykoterapi å basere oss på effektestimater fra kliniske studier som benytter adekvate kontrollbetingelser (som f.eks. placebo) og som har tilfredsstillende metodisk kvalitet. Slike kliniske studier viser gjennomgående at psykoterapi har vesentlig lavere effekt enn det vi ofte har trodd og påstått.

Joar Øveraas Halvorsen jobber som psykologspesialist ved Nidaros DPS, St. Olavs hospital

NOTE: Takk til Jan Ivar Røssberg og Jørgen Flor for gjennomlesning og tilbakemelding på et tidligere utkast.

Referanser

• Barkham, M., & Lambert, M. J. (2021). The efficacy and effectiveness of psychological therapies. In Bergin and Garfield's handbook of psychotherapy and behavior change: 50th anniversary edition, 7th ed. (pp. 135-189). John Wiley & Sons, Inc.
• Barth, J., Munder, T., Gerger, H., Nüesch, E., Trelle, S., Znoj, H., Jüni, P., & Cuijpers, P. (2013). Comparative Efficacy of Seven Psychotherapeutic Interventions for Patients with Depression: A Network Meta-Analysis. Plos Medicine, 10(5), e1001454. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001454
• Cristea, I. A. (2019). The waiting list is an inadequate benchmark for estimating the effectiveness of psychotherapy for depression. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 28(3), 278-279. https://doi.org/10.1017/S2045796018000665
• Cuijpers, P., & Cristea, I. A. (2016). How to prove that your therapy is effective, even when it is not: a guideline. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 25(5), 428-435. https://doi.org/10.1017/S2045796015000864
• Cuijpers, P., Quero, S., Noma, H., Ciharova, M., Miguel, C., Karyotaki, E., Cipriani, A., Cristea, I. A., & Furukawa, T. A. (2021). Psychotherapies for depression: a network meta-analysis covering efficacy, acceptability and long-term outcomes of all main treatment types. World Psychiatry, 20(2), 283-293. https://doi.org/https://doi.org/10.1002/wps.20860
• Faltinsen, E., Todorovac, A., Staxen Bruun, L., Hróbjartsson, A., Gluud, C., Kongerslev, M. T., Simonsen, E., & Storebø, O. J. (2022). Control interventions in randomised trials among people with mental health disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews(4). https://doi.org/10.1002/14651858.MR000050.pub2
• Gold, S. M., Enck, P., Hasselmann, H., Friede, T., Hegerl, U., Mohr, D. C., & Otte, C. (2017). Control conditions for randomised trials of behavioural interventions in psychiatry: a decision framework. The Lancet Psychiatry, 4(9), 725-732. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(17)30153-0
• Leichsenring, F., Steinert, C., Rabung, S., & Ioannidis, J. P. A. (2022). The efficacy of psychotherapies and pharmacotherapies for mental disorders in adults: an umbrella review and meta-analytic evaluation of recent meta-analyses. World Psychiatry, 21(1), 133-145. https://doi.org/https://doi.org/10.1002/wps.20941
• Michopoulos, I., Furukawa, T. A., Noma, H., Kishimoto, S., Onishi, A., Ostinelli, E. G., Ciharova, M., Miguel, C., Karyotaki, E., & Cuijpers, P. (2021). Different control conditions can produce different effect estimates in psychotherapy trials for depression. Journal of Clinical Epidemiology, 132, 59-70. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2020.12.012
• Mohr, D. C., Ho, J., Hart, T. L., Baron, K. G., Berendsen, M., Beckner, V., Cai, X., Cuijpers, P., Spring, B., Kinsinger, S. W., Schroder, K. E., & Duffecy, J. (2014). Control condition design and implementation features in controlled trials: a meta-analysis of trials evaluating psychotherapy for depression. Translational Behavioral Medicine, 4(4), 407-423. https://doi.org/10.1007/s13142-014-0262-3
• Patterson, B., Boyle, M. H., Kivlenieks, M., & Van Ameringen, M. (2016). The use of waitlists as control conditions in anxiety disorders research. Journal of Psychiatric Research, 83, 112-120. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2016.08.015
• Skapinakis, P., Caldwell, D. M., Hollingworth, W., Bryden, P., Fineberg, N. A., Salkovskis, P., Welton, N. J., Baxter, H., Kessler, D., Churchill, R., & Lewis, G. (2016). Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management of obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 3(8), 730-739. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(16)30069-4
• Steinsbekk, A., Fønnebø, V., Lewith, G., & Bentzen, N. (2005). Homeopathic care for the prevention of upper respiratory tract infections in children: A pragmatic, randomised, controlled trial comparing individualised homeopathic care and waiting-list controls. Complementary Therapies in Medicine, 13(4), 231-238. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.ctim.2005.06.007
• Zhou, X., Hetrick, S. E., Cuijpers, P., Qin, B., Barth, J., Whittington, C. J., Cohen, D., Del Giovane, C., Liu, Y., Michael, K. D., Zhang, Y., Weisz, J. R., & Xie, P. (2015). Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for depression in children and adolescents: A systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry, 14(2), 207-222. https://doi.org/10.1002/wps.20217
• Zhou, X., Teng, T., Zhang, Y., Del Giovane, C., Furukawa, T. A., Weisz, J. R., Li, X., Cuijpers, P., Coghill, D., Xiang, Y., Hetrick, S. E., Leucht, S., Qin, M., Barth, J., Ravindran, A. V., Yang, L., Curry, J., Fan, L., Silva, S. G., . . . Xie, P. (2020). Comparative efficacy and acceptability of antidepressants, psychotherapies, and their combination for acute treatment of children and adolescents with depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 7(7), 581-601. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30137-1

les også

Tar SSB ansvar for analysen om at vi mennesker ikke gjør kloden varmere?